Schnell und einfach zu Ihrem Termin.

Terminanfrage mit vorliegender Heilmittelverordnung

Ihr Arzt hat Ihnen eine Therapiemaßnahme verschrieben und Sie brauchen nun einen Termin? Wir kümmern uns gerne um Ihr Anliegen. Sie können uns helfen, in dem Sie uns Ihre Terminanfrage über das Formular unten einreichen. Dann haben wir sicher alle Angaben, die wir für die Planung eines Termins von Ihnen benötigen. Das einzige was Sie dazu brauchen, ist Ihre Heilmittelverordnung. Probieren Sie es aus, es geht schnell und einfach.

Bitte entnehmen Sie alle notwendigen Angaben aus der Ihnen von Ihrem Arzt ausgehändigten Heilmittelverordnung.

Angaben zum Versicherten

Name des Versicherten *

Vorname

Nachname

Geburtstatum des Versicherten *

Ausstellungdatum der Verordnung *

Übertragen Sie das Ausstellungdatum Ihrer Verordnung in dieses Feld

Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)

Bitte geben Sie an, um welche Art von Verordnung es sich handelt. *

Erstverordnung
Folgeverordnung
Verordnung außerhalb des Regelfalls

Bitte geben Sie an, ob es sich um die Verordnung einer Gruppentherapie handelt.

Gruppentherapie

Falls Ihr Arzt einen spätesten Behandlungsbeginn angeordnet hat, geben Sie diesen bitte hier an.

Bitte geben Sie an, ob es sich um die Verordnung eines Hausbesuchs handelt. *

Ja
Nein

Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges

Erstes Heilmittel *

Bezeichnung des ersten Heilmittels

Verordnungsmenge *

Verordnungsmenge des ersten Heilmittels

Anzahl pro Woche *

Frequenz pro Woche des ersten Heilmittels

Zweites Heilmittel (optional)

Bezeichnung des zweiten Heilmittels

Telefonnummer für Rückfragen *

Bitte geben Sie uns eine Telefonnummer an, unter der wir Sie bei Rückfragen bestmöglich erreichen können.

Versandbestätigung

Bitte schicken Sie mir eine Bestätigung meiner Terminanfrage an folgende eMail-Adresse zu

Datenschutz *

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass auch eine verschlüsselte Übertragung meiner Daten im Internet keinen lückenlosen Schutz vor dem Zugriff Dritter darstellt. Ich möchte meine Daten trotzdem senden.

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